2018年深圳市煒創(chuàng)制冷設(shè)備有限公司
“6·5”高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告
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2018年6月5日16時(shí)28分左右，龍崗區(qū)平湖街道鵝公嶺社區(qū)育美新村1號(hào)大共發(fā)冷凍倉庫發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號(hào)）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會(huì)、龍崗公安分局、平湖街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔(dān)任，副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察委派駐五組陳曉擔(dān)任。事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，情況如下:
一、事故單位及人員情況
（一）深圳市煒創(chuàng)制冷設(shè)備有限公司，注冊(cè)于2014年7月10日；公司注冊(cè)地址：深圳市龍崗區(qū)*****號(hào)，法定代表人：李*光，經(jīng)營范圍：冷庫、制冰機(jī)、冷水機(jī)、真空預(yù)冷機(jī)、熱水器的購銷等。
（二）深圳市龍崗區(qū)平湖金共發(fā)核桃行，為個(gè)體工商戶；公司注冊(cè)地址：深圳市龍崗區(qū)平湖街道****號(hào)，經(jīng)營范圍：食品流通。大共發(fā)冷凍倉庫為深圳市龍崗區(qū)平湖金共發(fā)核桃行貨物儲(chǔ)存?zhèn)}庫。
（三）麥麥提**（后文簡稱“艾力”），男，35歲，新疆和田人，深圳市龍崗區(qū)平湖金共發(fā)核桃行員工。
經(jīng)查，深圳市龍崗區(qū)平湖金共發(fā)核桃行大共發(fā)冷凍倉庫制冷設(shè)備由深圳市煒創(chuàng)制冷設(shè)備有限公司提供并安裝，雙方約定設(shè)備保修期過后，仍由深圳市煒創(chuàng)制冷設(shè)備有限公司負(fù)責(zé)服務(wù)。
二、事故經(jīng)過及善后處理情況
（一）事故經(jīng)過
2018年6月1日上午，冷庫制冷設(shè)備出現(xiàn)故障，邱金西打電話給李*光（死者）要求他過來進(jìn)行維修，6月5日14時(shí)左右，李*光到倉庫維修制冷設(shè)備，倉庫工人艾力帶著李*光到倉庫內(nèi)查看制冷設(shè)備故障情況。14時(shí)20分左右，李*光提出要到倉庫外墻的飄臺(tái)（尺寸7.4mx1.25m）上查看制冷設(shè)備外機(jī)的情況，當(dāng)時(shí)外面正下著雨，艾力提醒李*光等雨停了后再去，但是李*光說沒事，便獨(dú)自一人去查看。幾分鐘后，李*光仍未返回庫房，艾力便到飄臺(tái)尋找，發(fā)現(xiàn)李*光倒在飄臺(tái)下的一樓地面，飄臺(tái)距地面高度約為4.7m，傷者后經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效死亡。
（二）善后情況
死者李*光，男，47歲，廣西人， 2018年6月25日事故相關(guān)單位與死者家屬簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》，賠償死者家屬共計(jì)人民幣31萬元整，該起事故善后賠償工作已妥善處理。
三、應(yīng)急救援處置情況
2018年6月5日16時(shí)25分左右，深圳市龍崗區(qū)平湖金共發(fā)核桃行工人艾力發(fā)現(xiàn)李*光從外墻飄臺(tái)墜落至一樓地面，現(xiàn)場人員撥打報(bào)警電話和120電話，經(jīng)120現(xiàn)場確認(rèn)李*光死亡。
16時(shí)28分左右，區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話后，立即組織人員赴現(xiàn)場處理，對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。
四、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
違章作業(yè)。李*光事發(fā)時(shí)在沒有穿戴安全防護(hù)用品的情況下，冒雨穿拖鞋到飄臺(tái)上查看制冷設(shè)備外機(jī)而導(dǎo)致事故發(fā)生。違反《施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》JGJ80-2016第3.05、3.08條：“雨霧雪等天氣進(jìn)行高處作業(yè)時(shí)，應(yīng)采取防滑措施，正確佩戴安全防護(hù)用品”的規(guī)定。
（二）間接原因
深圳市煒創(chuàng)制冷設(shè)備有限公司未按要求履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未按要求制定安全管理規(guī)章制度和安全作業(yè)操作規(guī)程，作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，安全管理工作缺失。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)過對(duì)事故原因的分析，該起事故是因深圳市煒創(chuàng)制冷設(shè)備有限公司安全管理工作不到位，李*光違章冒險(xiǎn)作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任分析及處理意見
（一）死者李*光安全意識(shí)淡薄，未能清楚的認(rèn)識(shí)到在外墻飄臺(tái)從事高處作業(yè)所存在的危險(xiǎn)因素和應(yīng)采取的防范措施，違章進(jìn)行高處作業(yè)，應(yīng)承擔(dān)該起事故的主要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。
（二）深圳市煒創(chuàng)制冷設(shè)備有限公司未按要求落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對(duì)深圳市煒創(chuàng)制冷設(shè)備有限公司進(jìn)行處罰。
六、監(jiān)管部門履職情況
因發(fā)生事故的大共發(fā)核桃行倉庫不需要辦理工商營業(yè)執(zhí)照，現(xiàn)有安監(jiān)力量巡查工作中難以發(fā)現(xiàn)，同時(shí)該起高墜事故屬于小散作業(yè)。經(jīng)查，金共發(fā)核桃行倉庫負(fù)責(zé)人因?yàn)閭}庫冷氣不制冷，臨時(shí)打電話請(qǐng)當(dāng)事人李*光到倉庫外墻查看，恰遇天下大雨意外墜落死亡。
七、事故教訓(xùn)和整改措施
（一）各企業(yè)應(yīng)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全安全生產(chǎn)規(guī)章管理制度，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，嚴(yán)格按照《施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》JGJ80-2016的規(guī)定，制定高處作業(yè)操作規(guī)程，加強(qiáng)員工的安全教育培訓(xùn)工作，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場隱患排查及監(jiān)管工作。
（二）高處作業(yè)人員應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，積極參加安全教育培訓(xùn)，提高自我安全保護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格遵守《施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》JGJ80-2016的規(guī)定進(jìn)行高處作業(yè)。
（三）相關(guān)部門應(yīng)加大巡查、檢查力度，不留死角，加強(qiáng)宣傳，強(qiáng)化管理。近期我市已進(jìn)入雨季，室外作業(yè)環(huán)境比較惡劣，高處墜落事故處于高發(fā)期，安監(jiān)網(wǎng)格員應(yīng)加強(qiáng)轄區(qū)企業(yè)臨邊隱患排查頻次，加強(qiáng)臨邊安全防護(hù)設(shè)施、作業(yè)工具的檢查，督促企業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行高處作業(yè)審批制度，嚴(yán)格按照高處作業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程作業(yè)，加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)管防止類似事故再次發(fā)生。
深圳市煒創(chuàng)制冷設(shè)備有限公司“6·5”
高處墜落死亡事故調(diào)查組
2018年7月6日
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